Valutazione dell’efficacia del TapT nella riduzione dell’indice di apnea/ipopnea in funzione dell’ampiezza dell’angolo goniale e dell’altezza facciale del terzo inferiore anteriore

INTRODUZIONE Oltre al disagio sociale, il russamento può portare alla Sindrome delle Apnee/Ipopnee Ostruttive del Sonno (OSAHS), con le annesse complicanze di sonnolenza diurna, cefalea, irritabilità, patologie cardiache e cerebrovascolari, ipertensione arteriosa, ipotiroidismo, diabete, riduzione della libido. Sempre più spesso l’odontoiatra, e, in particolare, l’ortodontista, può trovarsi a dover individuare tale condizione patologica in soggetti che si rivolgono al professionista per motivi strettamente dentari. La collaborazione con lo pneumologo, l’otorinolaringoiatra, il medico specialista del sonno è fondamentale per giungere alla corretta diagnosi e impostare il piano di trattamento più adeguato. La diagnosi di OSAHS risulta dalla valutazione strumentale di un intero ciclo di sonno e dalla integrazione di tali dati con i rilievi anamnestici e clinici. Importanti sono i dati fisici di IMC (Indice di Massa Corporea), circonferenza del collo e la presenza di dimorfismi cranio-facciali od orofaringei (1). Una volta individuati ed eliminati i fattori predisponenti, unitamente all’applicazione di consigli comportamentali e di igiene del sonno, all’applicazione di sostanze farmacologiche ove necessario ed eventuali interventi chirurgici volti a rimuovere gli elementi ostruenti, la terapia odontoiatrica può essere in grado di aumentare i diametri faringei, evitare la caduta in dietro della lingua in posizione supina, impedire il collabimento dei muscoli faringei. (2) Esistono diversi dispositivi volti ad ottenere il risultato del non russamento o della riduzione delle apnee, tra questi il MAD, Mandibular Advancement Device; il TRD, Tongue Retaining Device e gli stimolatori orali. Il TapT (Tornton Adjustable Positioner Titanium) è un dispositivo bimascellare composto da due placche da applicare sulle due arcate, realizzato in materiale termoacrilico biocompatibile, morbido nel versante occlusale e rigido nel versante esterno. La placca superiore ha una vite regolabile di avanzamento nella porzione anteriore, con un uncino che si aggancia ad una barra linguale, fissata alla placca inferiore sul diametro intercanino. La vite consente una protrusione della placca inferiore per un adattamento graduale e individuale. Tale dispositivo impedisce l’apertura della bocca ed evita perciò il restringimento del lume faringeo dovuto alla postrotazione mandibolare. (3) SCOPO DEL LAVORO Il reparto di ortodonzia della Clinica Odontoiatrica di Brescia ha valutato un campione di soggetti adulti con diagnosi di OSAHS lieve e moderata, inviati dall’equipe di riferimento degli Spedali Civili di Brescia, con indirizzo terapeutico che indica la necessità di applicazione del dispositivo individuale di avanzamento mandibolare E’ stato deciso di valutare la tipologia facciale dei soggetti correlandola alla verifica dell’efficacia del dispositivo nella riduzione del numero di episodi di apnea/ipopnea per ora (indice AHI) (4). In particolare, è stato valutato, per ciascun soggetto, il valore angolare dell’angolo goniale (Ar-Go^GoMe) e il valore lineare dell’altezza facciale del terzo inferiore anteriore (Sna-Me). (5) Abbiamo voluto verificare se le dimensioni facciali inferiori e il valore dell’ampiezza dell’angolo goniale valutati in teleradiografia in proiezione latero-laterale possono essere impiegati come uno strumento di previsione affidabile dell’efficacia del trattamento delle OSAHS con dispositivo di avanzamento mandibolare TAP T. (6) MATERIALI E METODI Il campione analizzato è costituito da soggetti adulti, 30 uomini (età media 48 anni) e 25 donne (età media 50 anni) inviati dal reparto di otorinolaringoiatria dell’Ospedale Civile di Brescia. Tutti i pazienti sono già stati sottoposti all’esame polisonnografico per un intero ciclo di sonno, con esito di presenza di episodi di apnea/ipopnea classificati da lievi a moderati, e il valore medio iniziale dell’indice AHI per gli uomini è di 14 (con estremi di 12-19), per le donne di 12 (con estremi di 9-16). Tutti i soggetti riferiscono russamento notturno e sonnolenza lieve/moderata diurna. Nessuno dei soggetti con sindrome di grado moderato ha accettato di risolvere la condizione patologica con il dispositivo CPAP, ritenuto comunque il gold standard. Quindi, la soluzione terapeutica più opportuna è stata l’applicazione del dispositivo intraorale TapT, accettato da tutti i pazienti come risposta ottimale alla esigenza clinica. Ad ogni paziente è stato applicato il TapT, dopo essere stato sottoposto ad approfondito esame clinico intraorale; è stata effettuata una valutazione gnatologica clinica e con risonanza magnetica; sono state raccolte fotografie intraorali e ritratti; sono state eseguite radiografie ortopanoramiche e teleradiografie in proiezione latero-laterale del cranio; sono stati confezioninati modelli di studio. La situazione parodontale, quando necessario, è stata stabilizzata prima dell’inizio del trattamento. Quindi, sono stati eseguiti i tracciati cefalometrici delle teleradiografie iniziali e sono stati in particolare raccolti i valori dell’angolo goniaco, misurato come l’angolo formato dalla tangente al margine posteriore della branca montante della mandibola a partenza dal punto Ar (Articularis) e dalla tangente al margine inferiore del corpo della madibola, a partenza da Me (Menton). E’ stato anche misurato il valore dell’altezza facciale del terzo inferiore anteriore, da Sna (Spina nasale anteriore) a Me (Menton). Si è rilevato un valore medio dell’angolo goniaco di 20° per le femmine e 22° per i maschi, a fronte di un valore medio di 26° con deviazione standard +/- 4° (22°-30°). Si è rilevato un valore medio di Sna-Me di 69 mm per gli uomini e 64 mm per le donne, con estremi di 62 mm-76 mm per gli uomini e 59 mm-69 mm per le donne. E’ stata rilevata una prevalenza di soggetti, per entrambi i sessi, con valori diminuiti di angolo goniaco e di altezza facciale del terzo inferiore anteriore (Sna-Me). Dopo la consegna del dispositivo, i pazienti hanno ben accettato il TapT: nessuno ha mostrato rifiuto o fastidio nell’applicazione. Dopo quattro settimane dalla applicazione del TapT, con relativa attivazione per giungere ad un livello di avanzamento mandibolare adeguato alla riduzione del fenomeno russamento, è stata eseguita una seconda polisonnografia per verificare l’andamento dell’indice AHI. Tale nuova rilevazione ha mostrato un miglioramento dell’indice AHI, che è sceso ad una media di 3 per gli uomini e 2 per le donne, con estremi di 0-6 per gli uomini e 0-5 per le donne. Si è poi confrontato il valore dell’indice AHI finale con il valore iniziale di AHI e con il valore dell’angolo goniaco e dell’altezza facciale del terzo inferiore anteriore (Sna-Me) rilevato dalla teleradiografia in proiezione latero laterale del cranio iniziale per ciascun paziente. RISULTATI Dal confronto dei dati di AHI, angolo goniaco e altezza facciale del terzo anteriore inferiore (Sna-Me) iniziali con i valori di AHI finali risulta che l’entità del miglioramento dell’indice AHI è maggiore nei soggetti con valore di angolo goniaco e di altezza facciale anteriore inferiore (Sna-Me) minori (2 deviazioni standard) come rilevato in teleradiografia latero-laterale pretrattamento (p<0,5). La sintomatologia di sonnolenza diurna è nettamente migliorata, il russamento notturno praticamente risolto in tutti i soggetti analizzati. CONCLUSIONI La valutazione pretrattamento in analisi cefalometrica del valore di Sna-Me e dell’angolo goniaco può essere considerato un indice affidabile nella previsione dell’efficacia del trattamento con TapT in soggetti con OSAHS di grado lieve e moderato.