Trattamento ortodontico in pazienti osteoporotici curati con bifosfonati

INTRODUZIONE I bifosfonati sono una classe di farmaci largamente raccomandata nella terapia di alcune neoplasie in cui compaia anche un’ipercalcemia severa, nella cura del mieloma multiplo e nella riduzione del rischio di osteoporosi di varia origine, oltre che nel trattamento di alcune lesioni osteolitiche secondarie a carcinomi della prostata o della mammella. Il loro meccanismo d’azione prevede l’inibizione del riassorbimento del tessuto osseo da parte degli osteoclasti con un aumento del volume osseo sia corticale, sia trabecolare. La metabolizzazione di questi farmaci è quasi nulla, essi pertanto permangono nell’osso per un periodo di tempo lunghissimo. Sono classificati, in base alla loro struttura, in Non-amino bifosfonati (acido etidronico,acido clodronico,acido tiludronico) ed Amino bifosfonati (acido alendronico, acido pamidronico,acido risedronico,acido zoledronico). I primi vengono metabolizzati nelle cellule in composti citotossici, i secondi sono caratterizzati da una maggior potenza nell’inibizione del riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti. Tra i loro effetti collaterali quali diarrea, nausea, vomito, dolori addominali ed infiammazione e possibile erosione della mucosa esofagea, se ne conoscono anche di pertinenza odontoiatrica. Il più temuto è sicuramente l’osteonecrosi mandibolare (incidenza dall’0.8% al 12%) soprattutto in seguito a terapia endovenosa e in associazione spesso con traumatismi quali interventi chirurgici o estrattivi. Esistono, seppur in forme più lievi e tollerabili, anche degli effetti a livello ortodontico. Il trattamento ortodontico in pazienti trattati con bifosfonati risulta più lungo in quanto vi è un progressivo rallentamento nel movimento degli elementi dentari che, tuttavia, risultano maggiormente mobili. Inoltre è stato evidenziato che denti sottoposti a trattamento ortodontico in questi pazienti risultano successivamente più difficili da spostare in un eventuale ritrattamento. Radiograficamente si osservano aree di sclerosi intorno alle radici degli elementi dentari, il legamento parodontale può apparire oscurato o si può presentare un allargamento dello spazio dello stesso (ciò può dipendere dalla concomitanza di fattori traumatici, batterici o dalle normali variazioni dell’anatomia ossea). Un fattore che influenza particolarmente questi effetti collaterali che interessano il trattamento ortodontico è sicuramente il timing della terapia con i bifosfonati.E’ stato visto che intervalli di tempo tra un ciclo di somministrazione ed un altro migliora notevolmente il decorso e la riuscita del trattamento ortodontico. MATERIALI E METODI Abbiamo preso in esame il caso di una paziente di 65 anni inviata a noi per un allineamento dentario ai fini di rendere possibile una riabilitazione protesica. L’anamnesi patologica remota risultava positiva per l’asma bronchiale che era stata curata per lungo periodo tramite terapia corticosteroidea inalatoria al bisogno e per osteoporosi. Si sono escluse ulteriori patologie di pertinenza odontoiatrica e allergie a farmaci o sostanze di nostro interesse. L’indice di massa corporea era pari a 17.5 e gli esami strumentali riconducevano ad un quadro di osteoporosi moderata ( BMD della colonna vertebrale calcolata con metodo DXA Absortiometry e T-Score pari a -2.5). Per tale condizione la paziente era trattata con bifosfonati (badronato- Boniva®, 2.5 mg/die x os). La paziente riferiva di non fumare e di condurre una vita abbastanza sedentaria. All’esame obiettivo si evidenziava l’edentulia dell’elemento 35 che la paziente riferiva essere stato estratto un anno prima per una frattura della radice e dell’ elemento 36 perduto in giovane età. Non erano presenti i terzi molari, non vi erano cross bite, né deviazioni della linea mediana e si riscontrava un rapporto di I classe canina bilaterale e I classe molare nel settore di destra ove la formula dentaria non era completa (edentulia di 44, 46). Nell’arcata superiore vi era una lieve vestiboloversione del gruppo frontale con un overjet di 4 mm. Non erano presenti segni di occlusione traumatica, né parafunzioni. Nessun elemento risultava mobile. TRATTAMENTO ORTODONTICO Alla paziente è stata applicata un’apparecchiatura multibrackets su entrambe le arcate dentarie con bande su i secondi molari. Dopo le prime fasi di allineamento, si è proceduto con l’uprighting degli elementi 37 e 47. Il controllo dell’igiene orale per i primi 3 mesi di trattamento è stato effettuato con scadenze settimanali. Durante i 12 controlli la paziente è stata istruita sulle corrette tecniche di igiene e gli indici di placca e sanguinamento sono stati accertati e, ove necessario, si è intervenuti al fine di minimizzarli e quindi annullarli. Una volta accertatisi del corretto mantenimento, i controlli parodontali sono stati effettuati mensilmente, in concomitanza di quelli ortodontici per la verifica della meccanica. Ogni 3 mesi venivano effettuate radiografie endorali in zona 34-37 per valutare l’uprighting del molare e la reazione dei tessuti ai movimenti ortodontici. Nelle fasi iniziali del trattamento abbiamo osservato una notevole mobilità dentaria, soprattutto a carico del settore frontale inferiore. Tale mobilità non era sostenuta da alcun trauma né da insulti batterici e gli indici di placca e sanguinamento erano nulli, controllati settimanalmente. Progressivamente l’entità del movimento ortodontico è diminuita e si è notato un notevole calo della velocità del movimento stesso. I controlli radiografici dimostravano un ispessimento della lamina dura con oscuramento dello spazio del legamento, condizione che si è potuta osservare durante tutto l’arco del trattamento. La procedura di uprighting è durata complessivamente 14 mesi, durante i quali si è osservato progressivamente un lentissimo movimento degli elementi dentari, pur essendovi tutte le condizioni ottimali quali igiene ottima, assenza di traumi occlusali e parafunzioni. Al termine del trattamento è stata progettata la contenzione per scongiurare un’eventuale recidiva. Superiormente è stata approntata una placca di Hawley modificata con ganci di Adams sui I molari e arco vestibolare resinato. Inferiormente si è preferito uno splintaggio con fibre di vetro degli elementi frontali, mentre la contenzione a livello delle selle edentule posteriori e dei denti adiacenti è stata affidata alla protesi. DISCUSSIONI Il trattamento ortodontico di uprighting è normalmente considerato difficoltoso e necessita di un attento controllo delle forze e delle direzioni di esse; esso rende indispensabile un tempo discreto di attuazione che, in soggetti sani e collaboranti, si risolve in circa sei mesi. Qualora non sia presente un corretto controllo dell’igiene orale, potrebbe essere necessario interrompere la meccanica perché una gengivite marginale non evolva in seguito in una parodontite e vengano vanificati gli effetti del trattamento ortodontico. Nel caso da noi trattato, la paziente era stata messa al corrente dei rischi parodontali e dell’assoluta necessità di controllare la placca e si era sempre mostrata collaborante. Le condizioni al momento del trattamento ortodontico erano ideali. La terapia con i bifosfonati, protratta per lungo tempo e continuata anche durante il trattamento ortodontico, ha presumibilmente influito su di esso con le conseguenze tipiche e già presentate in letteratura. Il rallentamento del movimento dentale rappresenta sicuramente la conseguenza principale della terapia con bifosfonati in campo ortodontico, inoltre le aree di sclerosi lungo lo spazio normalmente occupato dal legamento sono manifestazioni già descritte e riportate anche da altri autori. Le condizioni della patologia della nostra paziente non hanno tuttavia permesso al curante una modulazione della terapia o addirittura uno stop della stessa. Va detto, però, che nostante l’interruzione della terapia, i pazienti trattati con bifosfonati per un periodo sufficiente a sortire effetti positivi sulla patologia primaria, mostrano effetti indesiderati e secondari molto importanti anche a distanza di anni. Ciò è dovuto all’alta capacità di questi farmaci di permanere nelle strutture ossee (sia trabecolari sia corticali)e ad un lentissimo metabolismo degli stessi da parte della cellula. CONCLUSIONI Questo caso riportato ha essenzialmente l’utilità di esporre quali possono essere le conseguenze cliniche di una terapia prolungata e senza stop con bifosfonati. Tali conseguenze interessano svariati distretti e pertanto diversi specialisti. Probabilmente questa è anche la chiave con cui approcciare pazienti che assumono i bifosfonati, chiedendo essenzialmente un intervento del curante con una modulazione corretta della terapia o addirittura uno stop di questa, mesi prima di iniziare procedure orotodontiche o di chirurgia orale. Si è appreso infatti che uno stop nella terapia minimizza tutti quegli effetti indesiderati a livello ortodontico ed è riportato che un trattamento in tali condizioni può essere assimilato al range di trattamenti normali in soggetti sani. E’ però necessario che l’ortodontista abbia ben chiare le possibilità di insuccessi quando tratta un paziente con tali caratteristiche e sia molto attento a rilevare ogni segno. Ciò è sicuramente utile nel trattamento ortodontico e nella comunicazione con gli altri specialisti coinvolti nel management dei pazienti in cura con bifosfonati.