Dolore mandibolare persistente in paziente con protesi rimovibile

Il 23 febbraio 2013 un paziente di 66 anni giunge presso l’Ambulatorio di Medicina e Patologia orale della Clinica Odontoiatrica e Stomatologica di Trieste lamentando algia alla masticazione in sede mandibolare destra. Il paziente, portatore di protesi rimovibile, era incapace di indossarla a causa del dolore. Nonostante il consulto con il proprio odontoiatra, che aveva molato e ribasato la protesi inferiore per due volte, il dolore persisteva da più di un mese. La raccolta dell’anamnesi patologica svela una storia clinica di pregresso carcinoma della prostata nel 2010, del polmone nel 2011 e della tiroide nel 2012, tutti risolti dopo terapia combinata chirurgica e chemioterapica. Il paziente nega di avere allergie o altre comorbilità ma riferisce di assumere i seguenti farmaci: pregabalin (25 mg, 2/die), liotironina sodica (20 μg, 1 cpr/2 die), colecalciferolo (10.000 UI, 25 gtt/settimana), tramadolo (20 gtt, 3/die). All’esame obiettivo il paziente appare edentulo, con importante atrofia sia mascellare sia mandibolare, tuttavia senza alcuna lesione né discontinuità mucosa. I linfonodi laterocervicali, omolaterali al dolore riferito, risultano ingrossati e di consistenza aumentata. Dopo accurata palpazione della cresta edentula del quarto quadrante, che scatena importante dolore al paziente, si percepisce un’irregolarità dell’osso. In seguito all’esecuzione di una radiografia ortopanoramica (fig. 1) si osserva un’ampia lesione radiotrasparente a margini irregolari in sede quarto quadrante, accompagnata da una piccola lesione osteolitica controlaterale. Nella stessa giornata, dopo aver ottenuto il consenso informato scritto da parte del paziente, si esegue un’incisione marginale nella sede dove si percepisce discontinuità ossea e, dopo adeguato scollamento dei tessuti molli, si individua la presenza di un’area di 4 cm infarcita di tessuto molle, arrossato e fibroso, la quale è stata parzialmente prelevata e inviata all’anatomia patologica. Il report istopatologico, ottenuto dopo 7 giorni, riferisce quanto segue: “Frammenti di tessuto osseo caratterizzati dalla sostituzione delle trabecole con tessuto fibroso. Visibili aree di agglomerati cellulari. Compatibile con metastasi da carci- noma tiroideo. Immunofenotipizzazione positiva per TTF1 (fattore di trascrizione tiroideo), tireoglobulina e CK7 (citocheratina)” (fig. 2a,b). Il paziente viene riferito alla Clinica otorinolaringoiatrica per la valutazione chirurgica del caso. La tomografia computerizzata evidenzia la presenza della lesione osteolitica in sede mandibolare destra, accompagnata da discontinuità dell’osso corticale e coinvolgimento del nervo alveolare inferiore. Controlateralmente, la lesione osteolitica risulta di minori di- mensioni e caratterizzata da una perfetta continuità dell’osso corticale. Su richiesta dei colleghi ORL, la lesione controlatera- le viene comunque sottoposta a biopsia, escludendo definitivamente che si tratti di un’ulteriore metastasi. Il referto istopatologico recita quanto segue: “Frustoli di tessuto osseo con assottigliamento delle trabecole e sostituzione da parte di tessuto fibroblastico. Nel materiale inviato non risultano documentabili aspetti coerenti con la presenza di localizzazioni secondarie”. Successivamente il paziente viene sottoposto a emimandibulectomia (fig. 3) con ricostruzione a mezzo lembo mi- crovascolarizzato con prelievo di fibula, contestualmente allo svuotamento omolaterale dei linfonodi del collo. L’anatomopatologo conferma la diagnosi di metastasi da tumore tiroideo e definisce i margini di resezione come liberi da malattia. Dopo 3 mesi dall’intervento il paziente viene nuovamente riferito all’Ambulatorio di Medicina e Patologia orale dove è riabilitato con una protesi totale superio- re e inferiore. Attualmente risulta libero da malattia e in buone condizioni generali. Nonostante i tumori solidi metastatizzino raramente al distretto oro-maxillofacciale, il riconoscimento precoce della lesione e un’adeguata diagnosi differenziale vanno eseguiti per aumentare le probabilità di un trattamento efficace. L’approfondimento diagnostico risulta importante in casi come questo nel quale, nonostante l’apparente assenza di problematiche, una semplice radiografia panoramica ha permesso di evidenziare la lesione. Questo caso clinico pone l’accento su quanto sia importante non sottovalutare mai i sintomi riferiti dal paziente e affrontare l’approccio al dolore del cavo orale in maniera razionale e consapevole.